In Nederland gebruiken meer dan 300.000 patiënten antistollingsmiddelen. Antistollings­middelen remmen de aanmaak van stollingsfactoren en daarmee maken zij het bloed 'minder stolbaar'. Dit kan nuttig zijn ter preventie of behandeling van ongewenste stolselvorming in het bloed (trombose). Mensen die antistolling gebruiken hebben een verhoogde kans op trombose (bijvoorbeeld omdat zij een kunsthartklep hebben of een hartritmestoornis) of hebben trombose gehad, bijvoorbeeld in de vorm van een trombosebeen of een longembolie (=stolsel in de long).

Vitamine K

De meest gebruikte antistollingsmiddelen zijn acenocoumarol (Sintrom mitis) of fenprocoumon (Marcoumar). De manier waarop deze middelen de aanmaak van stollingsfactoren blokkeren is door remming van vitamine K. Vitamine K is nodig voor aanmaak van een aantal stollingsfactoren en als dit geremd wordt kunnen die stollingsfactoren dus onvoldoende aangemaakt worden. Deze middelen werken prima om de stolling te remmen maar zijn in het gebruik een beetje ongemakkelijk. De werking van deze medicijnen verschilt namelijk sterk van persoon tot persoon maar ook in één persoon in de loop van de tijd. Dit kan voor een deel worden verklaard omdat deze geneesmiddelen vitamine K als aangrijpingspunt hebben. Vitamine K zit in voedingsmiddelen en wordt door normale darmbacteriën gemaakt. Met de variatie van vitamine K in de voeding (het zit o.a in koolgroenten) of met een verandering van de darmbacteriën (b.v. bij een antibiotica kuur) varieert de hoeveelheid vitamine K in het lichaam en dus de hoeveelheid benodigde vitamine K remmers. Een andere variatie kan worden veroorzaakt als andere geneesmiddelen worden gebruikt. In dat geval kan de binding aan eiwitten in het bloed van de antistollingsmiddelen veranderen en daarom hun effectiviteit. Maar ook een heleboel andere, niet altijd even goed verklaarbare, factoren kunnen de werking van de antistollingsgeneesmiddelen beïnvloeden.

Trombosedienst

Cartoon vacature trombosedienst

Tegelijkertijd is de juiste dosering van antistollingsmiddelen wel erg belangrijk. Immers, als de dosis langdurig te laag is, kan stolselvorming optreden en als de dosis te hoog is, is het bloed te weinig stolbaar en kunnen bloedingen optreden.

Daarom wordt het bloed geregeld gecontroleerd door de trombosedienst. Deze meet de mate van antistolling (via een stollingstest in het bloed, uitgedrukt als INR) en past aan de hand van de uitslag de dosering van de antistollingsmiddelen aan. Hoe hoger de INR, hoe meer antistold. Als de INR dus hoger dan gewenst is, zal de dosering van de medicijnen naar beneden worden aangepast en als de INR te laag is zijn meer medicijnen nodig.

Verhoogde kans op bloedingen

Antistollingsmiddelen zijn uitermate nuttig om trombose te voorkomen, Maar ze hebben ook wel enkele nadelen. Het belangrijkste nadeel is de kans dat een bloeding optreedt verhoogd. Dit treedt natuurlijk vooral op na een ongeval of bij een tandheelkundige of chirurgische ingreep. Soms kan ook 'zomaar' een bloeding ontstaan, bijvoorbeeld in het maagdarmkanaal of in een arm of been. De kans dat zo een spontane bloeding optreedt, is sterk gerelateerd aan de leeftijd: hoe ouder (vooral ouder dan 65 jaar), hoe groter de kans op een bloeding. Ook is het goed om andere medicijnen, die van zichzelf de kans op bloedingen vergroten, zoals aspirine of sterke pijnstillers zoals Voltaren of Advil, te vermijden. Als stelregel kan gelden dat iemand die antistolling gebruikt bij elk medicijn (ook die bij de drogist te verkrijgen zijn) even bij een arts navraagt of dit wel samengaat.

Geen andere risico's

Zijn er andere risico's dan een verhoogde kans op bloeding verbonden aan het gebruik van antistollingsmiddelen? Nee: deze geneesmiddelen kunnen voor zeer lange tijd zonder problemen worden gebruikt. In het verleden is wel eens gedacht dat tekorten van enkele andere eiwitten in het lichaam, die ook vitamine K nodig hebben voor hun aanmaak, zouden kunnen leiden tot problemen. De meeste van deze eiwitten spelen een rol bij de botstofwisseling (bijvoorbeeld osteocalcine) en bij dierproeven waren er wel (zwakke) aanwijzingen dat antistolling zou kunnen leiden tot vroegtijdige botontkalking. Echter, uit een grote Amerikaanse studie bij meer dan 6000 vrouwen in de menopauze (het moment met het grootste risico op botontkalking) bleek er geen enkel verschil in botstevigheid of het optreden van botbreuken bij vrouwen die antistolling gebruikten ten opzichte van gezonde controles.

Antistolling en zwangerschap

Een wel bekend gevaar van antistollingsmiddelen is het gebruik in de zwangerschap. De middelen passeren de placenta en hebben voor het zich ontwikkelende kind wel nadelige effecten op botaanmaak, zodat zich allerlei aangeboren afwijkingen kunnen ontwikkelen. Het gebruik van antistollingsmiddelen zoals acenocoumarol of fenprocoumon moet dan ook in de zwangerschap worden vermeden en alternatieve manieren van antistolling (b.v. met heparine: dit passeert de placenta niet) zijn dan aangewezen. In geval van zwangerschap(swens) kan een specialist daarover adviseren. Ook aan het eind van de zwangerschap zijn antistollingsmiddelen ongewenst, want het kind wordt dan mede-antistold en moet zich door het nauwe baringskanaal heen persen, wat kan leiden tot bloedingen. Ook in dat geval is heparine een beter alternatief. Bij gebruik van antistolling kan wel gewoon borstvoeding worden gegeven: de antistolling komt in lage hoeveelheden wel in de moedermelk maar alle borstgevoede kinderen krijgen standaard vitamine K en dat is ruim voldoende om de werking van de antistolling op het kind volledig tegen te gaan.

Tot slot

Voor het overige zijn er geen - voor de praktijk belangrijke of duidelijke - bijwerkingen verbonden aan het langdurig gebruik van antistolling. Dit wordt gesteund door grote Nederlandse studies in grote groepen mensen die vele, soms tientallen, jaren antistolling gebruiken en waarbij alle bijwerkingen nauwkeurig zijn geregistreerd. In een enkel individueel geval kan soms toch een bepaalde klacht ontstaan (b.v. allergie), welke mogelijk samenhangt met het gebruik. Het gaat dan wel in vrijwel alle gevallen om minder ernstige (soms wel vervelende) klachten en meestal is het mogelijk door veranderen van het preparaat (bijvoorbeeld van acenocoumarol naar fenprocoumon of vice versa) deze klachten te doen verdwijnen.

Prof. Marcel Levi is internist in het Academische Medisch Centrum, Amsterdam